Diabetik Retinopati
  • Op.Dr. Sadun Yalçın
  • 6674
Diabetik Retinopati


Diabet Nedir?

Diabetes Mellitus (ŞEKER HASTALIĞI) vücudun şekeri kullanma ve depolama yeteneğinin bozulduğu bir durumdur. Artmış kan şeker düzeyi; aşırı susama , acıkma, idrara fazla çıkma, ağız kuruluğu ve vücuttaki kan damarlarındaki değişikliklerle karakterize bir hastalıktır. Şeker hastalığı temelde bir damar hastalığı olup damarın olduğu tüm organlarda hasara neden olur. Tip 1 ve Tip 2 olmak üzere ikiye ayrılır. Tip1 daha çok çocuk ve gençlerde görülür ve vücut hiç insülin üretemediğinden kan şekeri yükselir. Tip2 daha çok yaşlılarda görülür ve insüline karşı bir direnç vardır. Tedavi edilmeyen hastalarda normal insanlara göre 20 kat daha fazla körlük riski vardır.



Diabetik Retinopati Nedir?

Gözün ışığı algılamasını sağlayan retina isimli sinir tabakasının kan damarlarındaki değişikliklerle karakterize bir hastalıktır. Diabetik retinopati hastalığın süresi ve hastanın yaşı ile ilgilidir. 10 yaşın altında diabetik retinopati nadir görülmektedir. Özellikle Tip 1 Diabetlerde ergenlikten sonra retinopati görülme sıklığı belirgin oranda artabilir. 20 yıllık Tip 1 Diabetlerde %99 oranında retinopati görülüken bu oran Tip 2 Diabetlerde %60 civarındadır. 20-64 yaşları arasında tüm dünyada en sık önlenebilir körlük nedeni DAİBETTİR. Retina damarlarında özellikle kılcal damarlarda tıkanıklık( iskemi) ya da kanama yaparak( ödem ve hemoraji) ciddi hasar ve görme kayıplarına neden olur. Retina damarlarında meydana gelen bu tıkanıklık veya kanama damarların beslediği sinir tabakasında zarara neden olarak görme kaybına neden olur. Retina damarlarında aşırı yüksek seyreden şekere bağlı ya damar duvarında tıkanıklık yada damar dışına sıvı kaçışı olur. Retina damarları ince olduğundan kanamaya ve tıkanıklığa son derece müsaittir. Aşağıdaki resimde diabet hastasına ait retinadaki kanamaları gösteren bir fundus fotoğrafı görülmektedir. Bu kadar yoğun kanaması olan bir şeker hastasının görmesinin tam olabileceği ve hiçbir şikayetinin olamayacağı da akılda tutulmalıdır.


Diabetik Retinopati Çeşitleri Nelerdir?

Diabetik Retinopatinin sınıflaması yıllardır değişik şekillerde yapılmasına rağmen anlaşılması açısından kısaca özetlemek gerekecektir. Bu sınıflama tedavinin belirlenmesi ve hastanın takibi açısından da faydalı olmaktadır.

1.)Başlangıç Evre Diabetik Retinopati:
Backround Diabetik Retinopati denilen bu durumda olay retinanın iç katlarındadır. Burada mikroanevrizma dediğimiz kılcal damar balonlaşması ve kılcal damar tıkanıklığına bağlı küçük iskemik alanlar görülür. Burada özellikle makula dediğimiz sarı noktada damar dışına çıkmış kolesterollerden oluşmuş sert eksuda görülmektedir .Bu sert eksudalar hastanın son dönemde şeker hastalığının kötü gittiğini göstermektedir. Bu dönemde hastanın hiçbir şikayeti olmayabilir. Ya da sarı noktada meydana gelen ödem ya da iskemiye bağlı görme kaybı olabilir. Bu dönemde duruma göre yapılacak fokal laser tedavisi sarı noktadaki ödemi ve sert eksudaları azaltabilir. Laser tedavisine ek yada alternatif tedavi olarak göz içine uygulanacak ilaç enjeksiyonları(kortizon ve Anti-VGEF tedavi) ile de bu kanama ve sert eksudalar başarılı bir şekilde tedavi edilmektedir.Aşağıdaki Resim 1’de sarı noktada kanamalar ve sarı renkli kolesterollerden oluşan sert eksudalar görülmektedir.Resim 2’ de ise aynı hastaya uygulanan fokal laser ve göz içi ilaç enjeksiyon tedavisi sonrası kanamaların ve sert eksudaların azalarak görmenin arttığı görülmektedir.

 

RESİM:1 RESİM:2

2.)Diabetik Makula Ödemi:
Diabete bağlı görme azlığının en sık nedenidir. Sarı noktadaki kılcal damarların geçirgenliğinin artması sonucu makulada ödem dediğimiz su toplaması meydana gelir ve görmede azalma olur. Bu durumda diabetin kötü kontrolünün göstergesi olur. Aşağıdaki FFA(Göz Anjiosu)’da Diabetik makula ödemi görülmektedir. Ayrıca OCT DE MAKULA ÖDEMİNİN TESPİTİNDE ve tedavinin takibinde son derece faydalıdır.

 

Görmeyi önemli derecede azalttığından diabetik makula ödemi tedavi edilmelidir. Bu ödemin tedavisinde GRİD laser dediğimiz hassas bir laser ve Göziçi ilaç enjeksiyonları gelmektedir.
3.)İleri Evre Diabetik Retinopati:
Proliferatif diabetik retinopati de denilen bu evrede artık retinopati çok ilerlemiş olup ciddi görme kayıpları meydana gelebilir. Bu evrede olay retina iç katlarından ilerleyip retina yüzeyine ve vitreus boşluğuna kadar ilerler. Burada asıl olay aşırı damar tıkanıklığına bağlı retina tabakasında meydana gelen iskemidir. Bu iskemi neticesinde gözde NEOVASKÜLER DAMAR dediğimiz yeni ve zayıf damarlar meydana gelir ve bu damarlar kanamaya son derece meyillidir.

 

RESİM: 1 RESİM: 2 RESİM: 3

Yukarıdaki RESİM 1’de ileri evre diabete bağlı görme sinirinin üstünde yoğun kanama görülmektedir. RESİM 2’de ise görme sinirinin başında kısaca NVD dediğimiz kanamaya son derece meyilli zayıf yeni damarlar görülmektedir. RESİM 3’de ise ileri evre diabete bağlı bir FFA GÖRÜNTÜSÜ GÖRÜLMEKTEDİR. Böyle bir durumda acilen PANFOTOKOAGULASYON denilen lasere ve gerekirse göziçi ANTİ-VGEF enjeksiyonu ile bu zayıf damarlar ve bu damarları besleyen iskemik retina tedavi edilmelidir.



Diabetik Retinopati Belirtileri Nelerdir?

1.)  belirti vermeden gözde kanamaya neden olabilir.

2.)  Görmede Diabet uzun yıllar hiçbir gelip geçici azalmalar

3.) Kalıcı görme kayıpları

3.) Glokom(göz tansiyonu)a’ neden olarak gözde ağrı

4.) Gözde kurumaya neden olarak kum batma hissi ve kaşıntıya neden olur.

5.) Işık çakmaları

6.) Tedavi edilmediği takdirde körlüğe neden olur


Teşhis Nasıl Yapılır?

Diabetik retinopati teşhisinde en önemli faktör hastanın hiçbir şikayeti olmasa bile mutlaka ayrıntılı göz dibi yani retina muayenesinin yapılmasıdır. Öncelikle hastanın görme seviyesi ve göz tansiyonuna bakılmalı ve sonra damlalarla göz bebeği büyütülerek retina tabaksına bakılmalıdır. Eğer retina tabakasında kanama veya ödem tespit edersek görüntüleme yöntemleri ile retina tabakasını ayrıntılı değerlendirmeliyiz. Bazı durumlarda kanama görmesek bile hastanın görmesi az ise görüntüleme yöntemlerine başvurmalıyız. Günümüzde diabetik retinopati teşhisinde altın standart olan FFA( Göz Anjiosu) ve OCT( Göz Tomografisi) ile tanı % 100 konulmaktadır. Göz anjiosu ön kola verilen bir ilaçla retina damarlarının görüntüleme işlemidir. Bazı hastalarımızın bu anjioyu kalp anjiosu ile karıştırıp korktuklarını görmekteyiz. Burada ilaç ne kasıktan nede gözden verilmez. Kola basit bir enjeksiyonla verilerek 5 dakikada anjio çekilmektedir. Göz anjiosunun tedavi edici özelliği yoktur ve sadece teşhiste faydalıdır. OCT ise uygulaması son derce kolay olup herhangi bir enjeksiyon gerektirmemektedir ve 1 dakikada sonuç alınır. OCT teşhis de faydalı olduğu gibi takipte de son derece faydalıdır. Kliniğimizde son donanım FFA VE OCT ile tanı koymak yaklaşık 30 dakika sürmektedir. Tüm bu işlemler bir retina uzmanı tarafından yapılmalıdır. Aşağıdaki resimde diabet hastasına bağlı retinada ödemi olan hastanın OCT görüntüsü görülmektedir.



Diabetik Retinopati Tedavisi Nasıldır?


Diabetik Retinopati - Diabetik Retinopati Tedavisi Nasıldır?




 

Diabete Bağlı Makula Ödeminin OCT Görünümü

Tüm hastalıklarda olduğu gibi diabetik retinopati tedavisinde de erken teşhis önemlidir. FFA VE OCT ile tanı ayrıntılı olarak konulduğunda vakit kaybetmeden tedaviye başlanmalıdır. Tedavi de 3 yöntem vardır:

1.)LASER TEDAVİSİ: Yıllardır kullanılan laser tedavisi hala günümüzde de tedavide altın standarttır. Laser tedavisi kanamaları ve ödemi kurutmak için yapılır. Ödem için yapılan lasere GRİD laser denir ve görmeyi arttırabilen ağrısız laserdir. Kanama için olan lasere PANFOTOKOAGÜLASYON laseri denir ve ağrılı olup görmeyi arttırmaktan ziyade kanamayı etkisiz hale getirerek mevcut durumu korumaya yöneliktir. Laser tedavisinde en önemli problem hastanın duyduğu ağrı ve hastanın gözünü oynatıp laserin yanlış yere yapılmasıdır. Bu durumda hastanın laserden korkmasına ve görmenin azalmasına neden olur. Kliniğimizde laser tedavisi sadece damla ile yapılan topikal anestezi ile değil peribulber lokal anestezi ile yapılmaktadır. Bu anestezi ile hasta laser süresince hiç ağrı duymaz ve gözünü oynatamadığından laserin yanlış yere yapılması da söz konusu olmaz. Aşağıdaki resimde kanaması olan son evre diabetik retinopatiye uygulanmış başarılı laser tedavisi görülmektedir.

 



2.)GÖZ İÇİ İLAÇ ENJEKSİYONLARI:Son yıllarda en güncel tedavi yöntemi olan bu tedavi şekli steril ortamda göz içine ilaç uygulanarak başarılı bir şekilde tedavi edilmektedir. Laser tedavisindeki gibi ödem için kortizon yada Anti-VGEF ilaçlar yapılır. Kanamayı kurutmak için ise sadece Anti-VGEF ilaçlar uygulanır. Göz içi ilaç enjeksiyonları ile görme daha çabuk artmakta ve kanama daha hızlı düzelmekte olup lasere olan ihtiyaç azalmaktadır. Vitreus Hemorajisi dediğimiz durumda yani göziçinin tamamen kanla dolması ve görmenin azaldığı durumda bile bazen ameliyata gerek kalmadan iğne ve laser ile tedavi mümkündür. Ama ilaç enjeksiyonları asla lasere olan ihtiyacı tamamen ortadan kaldırmaz. Özellikle dirençli makula ödemi olgularında yani laser yada standart göziçi ilaç enjeksiyonları ile başarı sağlayamadığımız olgularda yüksek doz kortizon enjeksiyonu ile başarı elde edilmektedir. Kliniğimizde uyguladığımız peribulber lokal anestezi tekniği ile hem lasere bağlı hem de iğneye bağlı ağrıyı hissettirmeden başarılı ve ağrısız şekilde hastalarımız tedavi edilmektedir.

3.)CERRAHİ YÖNTEM: Başarılı laser ve göz içi ilaç uygulamaları ile artık günümüzde cerrahiye daha az ihtiyaç duyulmaktadır. Tedaviye geç kalınması durumunda veya tedavinin başarısız olması durumunda cerrahi yönteme başvurulur. Göz içinin tamamen kanla dolması yada retinada çekinti olması durumunda PARS PLANA VİTREKTOMİ dediğimiz cerrahi yöntemle göz içindeki kanama ve çekintiler başarılı bir şekilde tedavi edilir.


Diabet Hastası Nelere Dikkat Etmeli?


1.) Hiçbir şikayetleri olmasa bile yılda bir göz doktoruna muayene olmaları gerekir.

2.) Diabetik retinopatinin tedavisinde dahiliye doktorunun yardımı ile şekerin düzenli gitmesi körlüğü önler.
3.) En önemli kriterlerden biriside 3 aylık kan şekerini gösteren HbA1c’ nin 7 ‘nin altında olması.
4.) Günümüz teknolojisi ile tanı ve tedavisi mümkün olan bu hastalıkta körlük hastaların asla kaderi değildir.
5.) Bu hastalarda kullanılacak olan ASPİRİN tedavisi kalp krizi riskini azaltır.
6.) Teşhis de kullandığımız Göz Anjiosu ve tedavide kullandığımız Laser ya da iğne tedavisi son teknoloji ile son derece basit ve ağrısız şekilde yapılmaktadır.