Göz Tansiyonu Glokom
  • Op.Dr. Sadun Yalçın
  • 15414
Göz Tansiyonu Glokom

Glokom Göz Tansiyonu Nedir?

Halk arasında ‘’karasu’’ hastalığı da denilen glokom; göz içi basıncının yükselmesi ve oküler kan akımında azalma ile seyreden, görme sinirinde bazı durumlarda geri dönüşümsüz hasara neden olan kronik ve sinsi bir göz hastalığıdır. Glokom tedavi edilmediği durumlarda körlükle sonuçlanır. Bu duruma ABSOLU GLOKOM(Tedavisi mümkün olmayan) denir. Gözün ön kısmında ‘Aköz Hümör’ denilen göz suyu sürekli olarak üretilmekte olup bu sıvı trabeküler ağ denilen kanallar ile de sürekli boşaltılır. Bu boşaltım kanallarında tıkanıklık ve direnç oluşursa biriken göz suyu tansiyonu yükseltir ve görme sinirine zarar verir. Normal bir insanın göz tansiyonu 10-20 mmHg civarındadır. Son yıllarda düşük tansiyonlu ya da normotansif glokom dediğimiz olgularda göz tansiyonu normal olmasına rağmen görme sinirinde hasar meydana gelmektedir. Bu hastalarda genellikle görme sinirini besleyen damarlarda kan dolaşım yetmezliği söz konusudur. Bu durumda hastanın göz tansiyonun normal olması glokom olmadığı anlamına gelmez. Toplumda %1 oranında görülen glokom tüm körlüklerinde %10-15’ ini oluşturmaktadır.

Yukarıda üstteki resim normal görüntü, alttaki ise glokomlu hastanın görüntüsüdür.


Göz İçi Basıncını Etkileyen Faktörler Nelerdir?

Göz içi basıncı birçok faktöre bağlı olarak değişmektedir. Bunlardan en önemlisi Santral Kornea Kalınlığı (CCT) olup günümüzde glokom tanısı konulacaksa mutlaka bu ölçüm yapılmalıdır. Yani santral korneası kalın olanlarda tansiyon normalden daha yüksek çıkar ve buda yanlışlıkla glokom tanısı konmasına neden olur. Normotansif glokomlularda ise kornea kalınlığı normalden daha düşüktür.

Yüksek astigmatizma da (3-4 diyoptiriden fazla) göz içi basıncının normalden yüksek çıkmasını sağlar. Ayrıca kornea tabakasının eğriliği, refraktif cerrahi( Lasik) geçirenlerde ve yaşlılarda da tansiyon değerleri değişik ve yanıltıcı olabilir.

Genelde sabahları göz tansiyonu daha yüksek ve akşama doğru ise daha düşük çıkar. Bu nedenle hastalarımıza glokom için tanı konacaksa sabah ve öğleden sonra tansiyonları ölçülmelidir.

Göz tansiyonunu arttıran faktörler şunlardır;
kortizon ve bazı zayıflatıcı ilaçlar, polikistik over ve hipotroidizm(guatr hastalığı), gözleri sıkarak ağlama, ağırlık kaldırma, sıkı yaka ve sıkı kravat bağlama gibi
faktörler göz tansiyonunun yükselmesine neden olur.

Göz tansiyonunu azaltan faktörler şunlardır;
egzersiz yapmak, hamilelik, yaz aylarında olmak gibi faktörler göz tansiyonunun düşmesine neden olur. Bu nedenle glokom hastalarına düzenli egzersiz yapmaları önerilir.


Glokomun Belirtileri Nedir?

Glokomun en önemli özelliği erken dönemde çoğu kez hiçbir belirti vermemesidir. Bazı durumlarda hastalığın son evresi dediğimiz terminal döneme kadar belirti vermez. Özellikle ağrıyı algılama yetenekleri azalan şeker hastaları çok yüksek tansiyonlarda bile hiçbir şikayet de bulunmayabilir. Tansiyonun aniden çok yükseldiği ‘ Açı Kapanması Glokom’ unda şiddetli göz ve baş ağrısı, gözlerde kızarma ve bulanık görme, bulantı-kusma ve karın ağrıları görülebilir. Ama bu durum genele bakıldığında çok düşüktür. Yani göz tansiyonun ağrı yapması ve bu nedenle hastanın hekime başvurması yanlıştır. Göz ya da baş ağrısı şikayeti ile göz hekimine başvuran çoğu hastada ya migren ya da gözlük kusuru ortaya çıkar. Genelde glokom başka şikayet ile başvuran hastalarda yapılan dikkatli muayene ve gelişmiş son teknoloji cihazları ile konulur. Özellikle 40 yaşından büyüklerde ve ailesinde glokom olanlar dikkatli olmalıdırlar. Ayrıca glokom hastalığı son döneme kadar merkezi görmeyi bozmadığından bu hastalarda ilk olarak periferik görme dediğimiz yanlardan görme bozulur. Bu hastalar mesela sabah kahvaltıda yan taraflarında duran çay bardağını görmeyerek bardağın düşmesine neden olurlar. Aile fertlerinde yaşlı ve Alzheimer ya da Parkinson gibi nörolojik hastalığı olmayan ve de sürekli bir şeyleri kıran yaşlı kişiler varsa bunlarda glokom olabileceği unutulmamalıdır.



Glokomun Çeşitleri Nedir?

1.)Açık Açılı Glokom: En sık görülen glokom tipi olup daha çok 40 yaşından sonra görülür. Göz içi basıncı yavaş yükseldiğinde son ana kadar ağrı olmaz ve hastalık fark edildiğinde geri dönüşümü olmayan hasarlarla karşılaşılır. Bu hastalığın nedeni trabeküler ağ dediğimiz boşaltım kanallarında nedenini tam bilemediğimiz bir direnç ve tıkanıklığın meydana gelmesidir. Bu nedenle göz içinde üretilen göz suyu dışarı atılamadığından bir balon gibi göz küresini genişletip görme sinirinin geçtiği kanalda darlığa sebep olur. Bu darlık da göz sinirine bası yaparak sıkışmasına ve kurumasına neden olur.

2.)Normotansif Glokom: Düşük tansiyonlu glokom (Low Tension Glokom) da dediğimiz bu durumda göz tansiyonu normal olmasına rağmen görme sinirini besleyen damarlarda dolaşım bozukluğuna bağlı hasar meydana gelir. Bu hastalarda göz tansiyonu 21 mmHg geçmemektedir. Bu hastalarda göz tansiyonu dışında bazı sistemik faktörlerde önemlidir. Özellikle kansızlık( Anemi), Gece Tansiyon Düşüklüğü( Nokturnal Hipotansiyon), Vazospazm( Migren, Soğuk eller ya da Reynaud Hastalığı), Kanın Koyu Olması(Hipervizkozite sendromları) ve Kalp Hastalıkları yönünden araştırılmalıdırlar. Bu hastalarla tokalaşırken ellerin soğuk hissedilmesi bile doktora teşhis de yardımcı olur. Normotansif glokom da görme siniri başında kanama daha fazla olur ve Primer Açık Açılı Glokoma göre daha yavaş ilerler. Bu hastaların tedavisinde ilk amaç damla ile göz tansiyonunu % 30 düşürmektir. Burada damla olarak oküler kan akımını arttıran ve NÖROPROTEKSİYON(Görme Sinirinin Korunması) sağlayan damlalar kullanılmalıdır.Betaksolol,Brominidin,Dorzolamid,Brinzolamid ve Prostoglandin Anologları bu damlalardandır. Ayrıca hastada şeker hastalığı yoksa SİYAH ÇİKOLATA
içerdiği Magnezyum sayesinde sinir korunmasına faydalı olabilir.

3.)Oküler Hipertansiyon:
Burada ise göz tansiyonu yüksek olmasına rağmen görme sinirinde hasar oluşmamak-tadır. Ama bu hastalarda ileride glokom gelişme riski olduğundan çok yakın takip edilmelidir.

4.)Açı Kapanması Glokom:
Kalıtsal olabilir. Hipermetroplarda ve kadınlarda daha sık görülür. Bu kişilerde ön kamera daha sığdır ve boşaltım kanallarının bulunduğu açı dardır. Yaşın ilerlemesi ve özellikle uzun süre karanlıkta kalmaya bağlı olarak göz bebeğinin büyümesi ani olarak açıyı kapatır ve glokom krizine neden olur. Bu durumda göz tansiyonu 50-80mmHg’ ya kadar yükselir. Kronik açı kapanmasında ise göz tansiyonu 21mmHg’nın üstünde olup görme normal olabilir ve ağrı da tabloya eşlik etmez. Sadece ara sıra ışık etrafında saçılmalar olur ve başkada belirti vermez. Bu nedenle iki taraflı körlüklerin en sık nedenlerindendir. Ayrıca kış ayında olmak, stres, bazı antidepresan ilaçlar ve zayıflatma ilaçları da açı kapanmasına neden olabilir. Bu durumda şiddetli baş ve göz ağrısı, kırmızı bir göz, bulantı kusma, bulanık görme, ışık etrafında saçılım, çarpıntı ve karın ağrısı görülür. Bazen hafif başağrısı olur ve bu migrenle karıştırılabilir.

5.)Neovasküler Glokom: Daha çok retina tabakasında hipoksiye (oksijensiz kalma) neden olan şeker hastalığı (Diabetik Retinopati) ve damar tıkanıklığı gibi durumlarda iriste yeni damarlar oluşur ve bu yeni damarlar ön kamerada açıyı kapatarak tansiyonu yükseltir. Ağır bir glokom türü olup tedavisi zor ve zaman alır. Bu hastalığın tedavisinde erken teşhis çok önemlidir. Özellikle iskemi tespit edilirse yapılacak ARGON LASER ve GÖZİÇİ Anti-VGEF
tedavisi çok faydalı olmaktadır. Bu tedavilerde geç kalınırsa ve görme kaybedilirse ağrıları azaltmak için KRİO( Dondurma İşlemi) ya da ağır cerrahi operasyonlara kadar ilerleyen süreç başlar. Son olarak bu tedavi yöntemleri de başarılı olmasa nadiren de olsa dayanılmaz ağrının giderilmesi için gözün alınması gerekebilir.

6.)Pigmenter Glokom:
30-50’li yaşlarda ve miyop erkeklerde daha sık görülür. Açı açıktır. Bu kişilerde iris lense yakın olup fiziksel aktivite sırasında iriste göze rengini veren pigmentler göz suyuna dökülerek dışa akımı zorlaştırır. Böylece göz tansiyonu yükselir. Bu hastalarda ön kamera geniş olup göz tansiyonu 50mmHg’ya kadar yükselir. Kornea endotelin de iris pigmentlerinin oluşturduğu KRUKENBERG MEKİĞİ çok tipiktir ve bu nedenle bu hastaların korneaları daha kalındır. Tedaviye direnç gösterebilirler. Dikkatle takip edilmelidir.

7.)Eksfoliatif Glokom: Psödoexfoliatif glokomda denir. Daha ileri yaşlarda görülür ve lens üzerinde biriken metaryeller irisin hareketiyle boşaltım kanallarını tıkar. Bu glokom türü katarakt ile birlikte seyreder ve tedaviye dirençlidir. Genellikle 60 yaşından sonra görülür. Vücut konumu ile göziçi basıncı dalgalanır. Bu hastalarda kornea kalın olduğundan tansiyon ölçümünde dikkatli olunmalıdır. Bu hastaların tedavisinde medikal tedavi özellikle prostoglandin analogları (damla tedavisi) çok faydalıdır. Ayrıca LASER TRABEKÜLOPLASTİ de %80 başarı sağlar. Bu hastaların katarakt ameliyatı çok zor olur ve bu nedenle mutlaka FAKO dediğimiz yöntemle yapılmalıdır.


 

 

Eksfoliyatif Glokomlu Gözde Lens Aynı olgunun Optik siniri

Lens üstünde ortada yuvarlak eksfoliyatif materyal görülür ve bu bazen göz ilaçla büyütülerek ancak görülür. Aynı hastanın optik sinir görünümü de hastalığın şiddetli ve hızlı ilerlediğini göstermektedir.

8.)Konjenital Glokom: Çocuk doğar doğmaz var olan bu tansiyon türünde 1-2 ay içinde gözde büyüme ve aşırı sulanma olur. Kısa sürede müdahale edilmese körlükle sonuçlanır.

9.)Steroide Bağlı Glokom: Steroide( kortizona) bağlı glokom her türlü steroid tedavisinde görülebilir. Kortizonlu göz damlaları, kortizonlu haplar, Astım hastalarının kullandığı inhaler steroidler, yüze ve göz kapaklarına sürülen kortizonlu losyon ve kremler ile göz kenarına ya da içine yapılan kortizon enjeksiyonları glokoma neden olur. Steroidler göz suyunun dışa atıldığı kanallarda direnç oluşturarak göz tansiyonunda yükselmeye neden olur.

Genç hastalar, Şeker Hastalığı olanlar ve Yüksek miyopisi olanlarda steroide bağlı glokom daha sık görülür. Toplumda da % 30-40 oranında steroide duyarlılık mevcut olup bu konuda mutlaka dikkatli olunmalıdır.

Glokom geliştiğinde hemen kortizon tedavisi kesilmeli ve gerekirse anti-glokom damlaları ile göz tansiyonu düşürülmelidir. Gerekirse nadiren laser ile de tansiyon düşürülmelidir.

Risk Faktörleri Nedir?


1.)Ailede Glokom Olması: Ailesinde glokom olanlarda glokom görülme sıklığı 5 kat daha fazladır.

2.)40 yaşın üstünde olmak:
Yaş ilerledikçe glokom görülme sıklığı da artar. 40 yaşın üstünde Açık Açılı Glokom %2 oranında ve akut glokom krizi de %0.2 oranında görülür.

3.)Diabet Hastalığı:
Diabet (şeker) hastalarında glokom 3 kat daha sık görülür.

4.)Yüksek Miyop ve Hipermetrop:
Miyoplarda glokom 5 kat daha sık görülür. Hipermetroplar da ise ön kameranın dar olması nedeni ile açı kapanması ve glokom krizi daha sık görülür. Miyopların %15-30’unda glokom görülebilir. Miyopun derecesi arttıkça glokom görülme riski de artar.

5.)Kortizon Tedavisi:
Ağızdan, damla ya da astım hastalarının kullandığı inhaler aerosellü kortizonlu bütün ilaçlar göz tansiyonunu yükseltebilir.

6.)Migren:
Migren gibi vazospastik hastalıklarda oküler kan akımındaki bozukluğa bağlı glokom riski artar.

7.) Sistemik kol tansiyonun yüksek ya da düşük olması:
Kan basıncının yüksek olması ve özellikle gece uyurken tansiyonun düşük olması glokom riskini arttırır.

8.)Sigara İçilmesi


9.)Irk: Sarı ırk ve zencilerde 3 kat daha sık görülür. Zencilerde 10 yıl daha erken ortaya çıkar ve tedaviye dirençlidir.

10.)Cinsiyet:
Kadınlarda daha sık ve yüksek seyreder.

11.)Göz İçi Basıncı:
Göz içi basıncı 15 mmHg’dan az olanlarda glokom görülme sıklığı %1 iken tansiyonu 30 mmHg’dan yüksek olanlarda bu oran % 40 tır. Buradan da anlaşıldığı gibi göz tansiyonu normal sınırlarda olsa bile glokom görülme olasılığı olabilir.

12.)Guatr Hastalığı:
Hipotroidili ya da hipertroidili hastalarda glokom görülme sıklığı artar. Guatr hastalığı tedavi edilirse glokomda düzelir.

13.) Menapoz:
Menapozlu kadınlarda glokom görülme sıklığı artar. Bu hastalara hormon tedavisi yapıldığında göz tansiyonunda düşme görülür.

14.) İçecekler:
Kahve ve çay içiminden 1 saat sonrasına kadar göz içi basınçları artar.



Glokom Nasıl Teşhis Edilir? 

 

Öncelikle hastaların göz tansiyonu ölçülerek ve özel mercekler yardımı ile görme sinirine bakılarak glokomdan şüphe edilmelidir. Görme sinirinin muayenesinde görme siniri soluk olup atrofiye uğrar. Sarı-Pembe olan görme sinirinin rengi beyazlaşır. Burada önemli olan bir konuda kornea kalınlığının ölçülmesidir. Korneası kalın olanların göz tansiyonları normalden yüksek çıkmaktadır. Yani normal kornea kalınlığı 550 mikron olup korneası 650 mikron olan hastanın göz tansiyonu yaklaşık 4 mmHg daha yüksek çıkar. Buda yanlış tanı konulmasına neden olur. Mevcut risk faktörleri de göz önüne alınmalıdır. Daha sonra şüphelendiğimiz hastalardan ileri tetkikler istenmelidir.

 

Yukarıdaki resimde özel mercekler kullanılarak görme siniri değerlendirilmektedir. Soldan sağa doğru glokomun ilerlemesi görülmektedir.

Görme alanı
en eski yöntem olup hastaya bağımlı olması ve uzun sürmesinden dolayı günümüzde pek kullanılmamaktadır. Hastaların yaşlı olması ve de uyum probleminden dolayı yanlış negatif sonuçlar verebilmektedir. Ayrıca görme alanında bir problem tespit edildiğinde görme sinirlerinin % 40’ı hasar görmüş olur.

HRT
denilen ve görme siniri analizini yapan test ise ölçümü yapan kişinin elle çizimiyle karar verildiğinden yanlış değerlendirmelere neden olur.

Son yıllarda en sık kullanılan yöntem ise
GLOKOM OCT’ sidir. Kliniğimizde de kullandığımız OCT Optik siniri değerlendirmenin yanı sıra kornea kalınlığını ve ön kamera açısını da ölçerek tam bir glokom muayenesi yapmaktadır. Görme alanı tamamen normal olan bir hastada OCT ile erken glokom tanısı konabilir. Hastaya ve ölçümü yapana bağımlı olmayan bu yöntem toplam 1 dakika sürer ve hastalığın en başında erken teşhis konur. Ayrıca tedavinin takibinde de çok faydalı olup şu an için glokom teşhisinde altın standarttır. Aşağıdaki resimlerde OCT aletinin kendisi ve normal bir hastaya ait glokom oct’ sinin görüntüsü yer almaktadır. Çıktıda da görüldüğü gibi görüntünün analizinde görme siniri yeşil olup( yeşil renk normali ifade eder) görme siniri kalınlığı da yeterince iyidir. Normal görme siniri kalınlığı ortalama 90-100 mikrondur.




Glokom Nasıl Tedavi Edilir?

 

_

 

 

 

 

1.)MEDİKAL TEDAVİ:Tedavide asıl amaç hedef göz içi basıncına ulaşılarak göze olan kan akımını arttırmaktır. Hedef göz içi basıncı ise başlangıçta ölçülen basıncı % 30 oranında düşürmektir. Yani göz tansiyonu 30 mm Hg ise öncelikle bu tansiyonu 20’ye düşürmeliyiz. Tansiyonu yavaş yavaş düşürmeli, çünkü hızlı düşmeler hipotoniye bağlı görme sinirinde hasar oluşturur. Şu an için en sık kullanılan tedavi yöntemi medikal tedavi olup damlalarla yapılmaktadır. Damla tedavileri sadece göz içi basıncını düşürmekle kalmaz ayrıca bazı damlalar oküler kan akımın arttırarak ve hücre ölümünü engelleyerek direkt olarak da görme sinirini korurlar. Bugün kullanılan damlalar hem tansiyonu düşürerek hem de direkt kan akımını arttırarak görme sinirini korumaktadırlar. (NÖROPROTEKTİF ETKİ denir bu duruma.) Genellikle başlangıçta tek damlayla (monoterepi) tedavi etmeye çalışılır. Tek damla ile kontrol altına alınamayan olgularda 2. ya da 3. ilaca geçilerek kombine tedaviler uygulanır. Damla tedavileri kullanırken hastaların sistemik hastalıkları da göz önünde bulundurulmalıdır. Astım, KOAH, DM ve Kalp Problemi olanlarda bu damlalar kana da karıştığından yan tesirleri açısından dikkate alınmalıdır. Son yıllarda birçok damla piyasa sürüldüğünden glokom tedavisinde medikal tedavi yüz güldürücü olup hastaların cerrahiye olan ihtiyaçları azalmaktadır.

2.)LASER TEDAVİSİ:
İlaç tedavisini kullanamayan ya da yan tesirlerden dolayı damlaları tolere edemeyen hastalarda kullanılmaktadır. Son yıllarda laser teknolojisinin gelişmesi nedeniyle glokom tedavisinde de laserli tedavi yöntemleri başarılı bir şekilde uygulanmaktadır.

Laser İridotomi ;
Glokom tedavi pratiğinde son derece kullanışlı ve faydalı olan bu laser tedavisi özellikle açı kapanması ve akut glokom krizinde kullanılarak olası bir körlüğün önüne geçilmiş olur. Tanı konulur konulmaz uygulanmalıdır. Argon ya da YAG laser kullanılarak 1-2 dakikada tamamlanır. Amaç iris dokusunda göz suyunun geçeceği bir delik açarak tansiyonu düşürmektir.

Laser İridoplasti ;
Argon laser kullanılarak uygulanır ve buda glokom krizinde kullanılır. İriste büzüşmeye neden olur ve böylece ön kamera açısı açılır. Ayrıca Plato İris sendromunda da kullanılır. Ayrıca bu yöntemle özellikle tedaviye dirençli neovasküler glokomda ön kameradaki zararlı damarlar da yakılarak tedavi edilmeye çalışılır.

ALT(Argon Laser Trabekuloplasti) ;
Yıllardır uygulanmakta olup damla ile yapılmaktadır. Boşaltım kanallarına uygulanan laser ile tıkalı olan kanallar açılmaktadır. Genellikle açık açılı glokom olgularında ve genellikle 40-60 yaşından sonra uygulanır. 25 yaş altında etkisizdir. Etkisi tam olarak 3 ay sonra ortaya çıkar. Açının görülemediği her türlü durumda asla uygulanmamalıdır.

SLT(Selektif Laser Trabekuloplasti) ;
Özel bir laser kullanılarak yapılan bu tedavide boşaltım kanallarına hiç zarar verilmemekte olup birçok kez güvenle uygulanabilir. ALT ye göre daha etkili olup en önemli özelliği ise uygulanan bölgeye zarar vermemesidir. Bu işlem sırasında bir ağrı olmaz ve işlem 1 -2 dakika sürer. %20 -30 oranında tansiyon düşüşü sağlar. Özellikle ilaç kullanamayan ya da ilaca rağmen tansiyonu düşürülemeyen hastalarda cerrahi tedaviye güvenli bir alternatiftir.

Laser Siklofotokoagülasyon ;
Bu laser yöntemi tedaviye dirençli olgularda kullanılır. YAG laser ya da DİOD laser kullanılarak ve göz uyuşturularak yapılır. Tedavinin amacı siliyer cismi( göz suyunun üretildiği yer) etkileyerek göz suyu yapımını azaltmak ve tansiyonu düşürmektir.

Transpupiller Siklofotokoagülasyon ;
Bu yöntem katarakt operasyonu olmuş ya da merceği olmayan hastalarda uygulanır. Bu hastalarda göz suyu üreten siliyer cisim direkt olarak görülür ve işlem argon laser kullanılarak özel bir lens yardımı ile yapılır.

Endoskopik Siklofotokoagülasyon ;
Burada amaç göz suyu yapımını azaltmaktır ama bu işlem göz içine girilerek özel bir prob sayesinde yapılır. Gençlerde başarı oranı düşük olup %10 oranında gözün tamamen sönme ihtimali de( fitizis bulbi) vardır.

3.)CERRAHİ TEDAVİ:
Cerrahi tedavide amaç ; damla ya da laser tedavileri ile kontrol altına alınamayan tansiyonun cerrahi yöntemlerle düşürülerek görme sinirini korumaktır.

Glokom cerrahisinde en sık uygulanan yöntem TRABEKÜLEKTOMİ dediğimiz yöntemdir. Burada ön kamerada biriken ve dışarı atılamayan sıvı başka bir yol açılarak buradan dışarı çıkışı sağlanarak tansiyon düşürülmeye çalışılır. Glokom cerrahisinin komplikasyon ve yan tesirleri fazladır. Gelişen medikal ve laser tedavileri ile cerrahiye olan ihtiyaç gittikçe azalmaktadır.

Glokom Hastası Nelere Dikkat Etmeli?

1.) Stresden uzak durmalı

2.) Düzenli uyku uyumalı

3.) Hayvansal yağ fazla kullanmamalı

4.) Taze sebze ve meyve yemeli

5.) Bol balık yemeli

6.) Sigara içmemeli

7.) Düzenli spor ve yürüyüş yapmalı

8.) Damar kasılmasını engellemek için bol su içmeli