Sarı Nokta Hastalığı Makula Dej
  • Op.Dr. Sadun Yalçın
  • 15532
Sarı Nokta Hastalığı Makula Dej

Sarı Nokta Nedir?

Makula, sarı nokta da denilen, keskin ve  renkli  görmeden sorumlu retina tabakasının ortasında çok küçük bir alandır. Makula Lutea da denilen sarı nokta bir hastalık olmayıp retinada var olan ve görmemizden sorumlu olan bölgedir. Sarı nokta denmesinin nedeni merkezinde biriken sarı renkli Lutein ve Zeaksantinden oluşmasındandır. Bu lutein içeren pigmentler antioksidan özelliklere sahip olup ışığa karşı olan hasarlardan gözü korurlar. Özelliklede mavi dalga boyundaki ışınları süzerler. Karşıya  baktığımızda  ışık kornea ve lens tarafından  makulaya odaklanır. Görmemiz merkezde daha keskin kenarlara doğru ise daha zayıftır. Sarı noktayı etkileyen tüm hastalıklar ya görmede azalmaya ya da kırık görmeye neden olur. Aşağıdaki resimde retinanın tam ortasında sarı daire ile gösterilen yer sarı noktayı göstermektedir.

 

Sarı Nokta Hastalığı Nedir?


Makula Dejenerasyonu da denilen Yaşa Bağlı Sarı Nokta Hastalığı adından da anlaşılacağı gibi yaşla birlikte görülen bir hastalıktır. Tüm dünyada geri dönüşümsüz körlükler arasında 3. sırada yer alır. Ama gelişen teknoloji ve beslenme alışkanlığı ile birlikte dünya nüfusunun yaşlanması da göz önüne alınırsa önümüzdeki 10 yılda dönüşümsüz körlüklerin ilk sırasında yer alması mümkündür. Bu hastalık bir nevi sarı noktanın yaşlanmaya bağlı olarak yorgunluğunu ve yıpranmasını ifade eder. Sarı nokta hayatımız boyunca ışığa maruz kalarak görmemiz için en yoğun çalışan vücut bölgesidir. Bu bölgede meydana gelen kimyasal reaksiyonlar sonucu bir sürü artık ürün meydana gelir. İşte bu artık ürünler Retina Pigment Epiteli tarafından koroid damarları ile temizlenir. İşte yaşlanmayla birlikte bir nevi çöpcü görevi gören Retina Pigment Epiteli ve Koroid damarları tam işlevini yapamaz. Böylece kolesterol ve lipid ağırlıklı bu birikintiler sarı noktadan uzaklaştırılamaz ve sarı noktada birikerek hasara (DRUSEN) ve kanamaya neden olur. Aşağıdaki renkli fundus fotoğrafında sarı nokrada kanamaya ve eksudasyona neden olan makula dejenerasyonlu bir hastanın görüntüsü yer almaktadır. Bu hastalar bazen diğer gözleri sağlam olduğundan belirti vermeyebilir ve sessiz seyredebilir. Ama hastalık genellikle hızlı bir şekilde görme azalması ve kırık görmeye neden olur.




Drusen Nedir?

Drusen sarı nokta hastalığının en önemli mihenk taşıdır. Retina pigment epiteli ile Bruch Membranı arasında biriken depositlerden yani artık ürünlerden oluşur. 40 yaşından önce nadir görülen bu drusenler daha çok 60 yaşından sonra görülür. Özellikle yumuşak (soft) ve birleşik drusenler(confluent) drusenler kanamaya meyillidir.

Drusenler sert(hard) ve yumuşak(soft) olmak üzere ikiye ayrılır. 63 mikrondan küçük drusenler sert olup daha büyükleri ise yumuşak drusen olarak değerlendirilir. Aşağıda Resim A da sert drusenler ve Resim B de ise soft drusenler görülmektedir.

 

Drusenler tespit edildiğinde çekilen FFA( Göz Anjiosu) ile bu drusenlerin ayrıntılı değerlendirilmesi gerekir.Resim A da yumuşak drusenlerin fotoğrafı görülmekte olup Resim B de ise aynı hastanın Göz Anjiosu görülmektedir.

 



Sarı Nokta Hastalığı İçin Risk Faktörleri Nelerdir?

İleri Yaş: Sarı nokta hastalığı için en önemli risk faktörü ilerlemiş yaştır. Malesef bunu da önlemenin yolu yoktur. Sarı nokta özellikle yaşla birlikte ve özellikle 60 yaşından sonra artan bir hastalıktır. Hastalık 60 yaşından sonra her 10 yılda 2 misli artarak arış gösterir. Ama son yıllarda ozon tabakasının delinmesi ve Fast-food beslenmeye bağlı olarak bu hastalık 45 yaşlarında bile görünmeye başlamıştır.


Cinsiyet: Genelde erkek ve kadınlarda eşit oranında görülmektedir. Ama 75 yaşından sonra kanama riski kadınlarda iki kat daha sık görülmektedir.


Hipermetrop: Özellikle kadın ve hipermetrop olmak sarı nokta hastalığı riskini arttırır.


Katarakt: Çok çeşitli yayınlarda çok çeşitli fikirler olsa da katarakt operasyonu yapılması sarı nokta hastalığı riskini arttırabilir. Çünkü katarakt ameliyatında takılan suni mercekler güneşin zararlı ışınlarını insanın kendi merceği kadar bertaraf edemez. Bu nedenle sarı nokta hastalığı olanlarda katarakt cerrahisi için acele etmemeliyiz.


Sigara ve Alkol: Sigara içimi ve alkol alımı belirgin oranında bu hastalığın görülme sıklığını arttırır.

Obesite ve Beslenme Alışkanlığı: Şişmanlık ve kolestereol yüksekliği sarı nokta hastalığının riskini arttırır. Buna karşılık Omega-3 yağ asit alımı hastalığın görülme sıklığını azaltır. Özellikle Fast-Food beslenme tarzı ve sebze-meyveden uzak beslenme önemli risk faktörlerindendir. Bu nedenle bu hastalığın görülme yaşı 45’lere kadar düşmüştür. Özellikle Somon Balığı, Brokoli ve Havuç gibi gıdalar son derece faydalıdır. Ayrıca Ispanak, Yumurta , Süt içimi ve Mısırda son derece faydalıdır bu hastalıktan korunmakta. Tabi bu beslenme alışkanlıklarında en önemli şey alkol ve sigaranın bırakılmasıdır.



Güneş Işığı: Özellikle yazın UV-A ve UV-B ışığına maruz kalmak hastalık riskini arttırır. Bu tür hastaların güneşin zararlı ışınlarını emen FOTOKROMİK gözlük kullanmaları şiddetle tavsiye edilir.


Sistemik Hastalıklar: Diabet, Hipertansiyon, Kalp hastalıkları ve Hiperlipidemi sarı nokta hastalığının görülme sıklığını arttırır.


Genetik Faktörler: Ailesinde sarı nokta hastalığı olanlarda bu hastalığın görülme sıklığı artar.


Menapoz: Kadınların menapoza girmeleri de risk faktörlerindendir. Bu kadınların menapoz sonrası Estrojen almaları çok faydalı olur.



Sarı Nokta Hastalığının Belirtileri Nelerdir?

1- Hastalık nadiren yavaş ilerleyerek hiçbir belirti vermeyebilir. Bu daha çok bir gözü tamamen sağlam olan ve diğer gözde Okult dediğimiz gizli membranı olanlarda görülür. Bu nedenle görmesi tam olan ve hiçbir şikayeti olmayanlarda da sarı nokta hastalığı oluşabilir.


2- En sık görülen şikayet görme azalması ve Metamorfopsi dediğimiz kırık görmedir. Burada görme azalmasından ziyade hastanın karşıya baktığında cisimleri kırık görmesi ve orta kısımlarını bulanık görmesidir. Ayrıca kanamaya bağlı olarak gözde uçuşmalara da neden olur. Aşağıdaki resimler de normal ve makula dejenerasyonlu hastaların görüntü farklılıkları görülmektedir.



3- Bazı durumlarda hastanın görme keskinliği tam olmasına rağmen özellikle gece ve karanlıkta görmede azalma meydana gelir. Bu hastalar özellikle gece araba kullanmakta zorlandıklarını ifade derler.


4- Yanlış olarak bilinen bir durum ise sarı nokta hastalığı gözde ağrı ve kaşıntı-yanma yapmaz. Yani sarı nokta hastalığı yavaş ya da ani ağrısız görme azlığı nedenlerindendir.



Sarı Nokta Hastalığının Çeşitleri Nelerdir?


Sarı nokta hastalığı iki ana gruba ayrılmaktadır.


Kuru Tip : Non- Eksudatif denilen kuru tip makula dajenerasyonu sarı nokta hastalığının % 90’nını oluşturur. Bu hastalıkta kanama yoktur. Sarı noktada DRUSEN dediğimiz sarı noktanın atılamayan artıklarından oluşmuş kolesterol ağırlıklı depositler görülür. Bu drusenler çeşitli büyüklükte ve yoğunlukta olabilirler. Kuru tip genellikle iyi seyirli olup kanama yapmadıkça çoğu hastada hiçbir belirtiye neden olmaz. Özellikle soft dediğimiz yumuşak drusenler kanamaya meyilli olabilir. Aşağıdaki resimde sarı noktada benek tarzında birçok drusen görülmektedir. Böyle bir hastanın hiçbir şikayeti olmayabilir.


Kuru tipte önemli bir noktada kanamanın erken tespit edilmesidir. Bunun için AMSLER kartı denilen bir kart kullanılmaktadır. Bu karta hasta yakın gözlüğü ile bakarak çizgilerde yamulma olup olmadığını tespit etmeye çalışır. Yamulma yada kırılma olması kanama lehine düşünülmelidir. Buda erken teşhisde son derece faydalıdır. Bu genelde her iki göz için ayrı ayrı ve haftada bir kez yapılmalıdır. Aşağıdaki resimde normal ve kanaması olan bir hastanın amsler kart görüntüleri görülmektedir.


Yaş Tip: Eksudatif tip de denilen yaş tip sarı nokta hastalığının %10’luk en ağır kısmını oluşturur. Saatler ya da günler içerisinde ani görme azalması ve kırık görmeye neden olabilir. Genellikle aşırı stresle birlikte kol tansiyonun yükselmesi kanama riskini arttırabilir. Bu görme azalması gelip geçici olmayıp bazen saatler içerisinde ilerleyici bir hal alır. Sarı noktada kanama ve ödem meydana gelir. Bu kanama yapan membrana Koroido Neovasküler Membran(KNV) denilir. Bu kanama yapıcı membran ve kanama sarı noktaya ne kadar yakınsa şikayetler de o derece ağır ve hızlı olur. Aşağıda ki resimlerde sarı noktada kanama ve eksudasyona neden olan bir hastanın renkli fundus fotoğrafı ve başka bir hastanın da göz anjiosu (FFA) görülmektedir. Böyle bir hastada çok ani olarak görme azalması ve kırık görme meydana gelir ve böyle bir hastanın acilen bir retina uzmanına görünmesi gerekir.

Retina Pigment Epitel Dekolmanı Yaş Tipin En ÖNEMLİ KRİTERLERİNDEN BİRİ OLUP varlığı kötü gidişatı gösterir. Daha çok okkult dediğimiz gizli yaş tip makula dejenerasyonunda görülmekte olup yakından takip gerekmektedir.  Dört ana tipi mevcuttur. Seröz-Drusenoid-Fibrovaskuler-Hemorajik olmak üzere.


Sarı Nokta Hastalığı Nasıl Teşhis Edilir?

Sarı Nokta Hastalığını teşhis etmek günümüz teknolojisi ile son derece kolay olup toplam 30-60 dakika sürmektedir. Önemli olan hastaların bilinçli olup böyle bir hastalığın varlığından haberdar olup şikayetler görülünce hemen bir göz hekimine başvurmaları gerekmektedir. Daha sonra hekimin de hastanın şikayetlerini dinleyip görme seviyelerine bakarak bu hastalıktan şüphelenmesi gerekmektedir.

Yaşlı bir hastada tek gözde ani olarak ve ağrısız görme azalması ve kırık görme bu hastalıktan şüphelenmek için yeterlidir. Her ne kadar gerçek adı YAŞA BAĞLI MAKULA DEJENERASYONU da olsa bu hastalığın 50 yaş altında da görülebileceğini akıldan çıkarmamak lazım.

Daha sonra hastanın gözü özel damlalarla büyütülerek hekim özel merceklerle kendi gözü ile sarı noktaya bakarak kanama ya da druseni görebilir. Bunların görülmesi ile artık görüntüleme yöntemleri ile sarı noktanın damar ve sinir yapısı ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Bu devrede teşhis için günümüzde 3 altın teşhis yöntemi vardır: FFA- ICG- OCT.

FFA; Yüzeyel Göz Anjiosu olarak bilinen bu yöntemde kol damarından bir ilaç verilerek 5 dakikada renkli fundus fotoğrafı çekilir ve retina damarları ayrıntılı olarak değerlendirilir. Sonuç hemen çıkmakta olup kanamanın şekli, yeri ve büyüklüğü hakkında gayet yeterli bilgiler verir.

ICG: Derin Göz Anjiosu da denilen bu anjio daha çok koroid damarlarını göstererek retinanın derin katlarını ve gizli membranları göstermekte son derece faydalıdır. Çekilmesi aynı FFA ‘ da olduğu gibi koldan ilaç verilerek olur ama bu film toplam 30-45 dakika sürmektedir. Şimdiki yeni cihazlarla iki film aynı anda çekilerek sarı nokta hastalığı hakkında çok daha ayrıntılı bilgi vermektedir.

OCT; Belki de son 10 yılda geliştirilen en iyi ve mükemmel teşhis yöntemi olan göz tomografisi sarı nokta hastalığının teşhis ve takibinde son derece faydalıdır. Hatta bazen tek başına anjioya gerek kalmadan teşhis ve tedavinin yönlendirilmesinde son derece faydalıdır. OCT SADECE SARI NOKTA HASTALIĞINDA değil tüm makula hastalıklarının teşhisinde son derece faydalıdır. Aşağıdaki resimle rde sarı nokta hastalığı olan bir kişinin Anjio ve OCT resimleri görülmektedir.

 



Sarı Nokta Hastalığının Tedavisi Nasıldır?

1.)Kuru Tipin Tedavisi: Bugün için kuru tipin bilinen ve mevcut bir tedavisi yoktur. Yani sarı nokta hastalığının en tipik özelliği olan drusenleri yani lekeleri yok etmek mümkün değildir. Kuru tipte tedavi olarak en önemli konu hastalığın yaş tipe dönmesini yani kanamasını engellemektir. Kanama yapmadığı sürece bu lekeler hastada problem oluşturmaz ve biz de tedavi başarılı olmuş sayılırız.

Bunun için günümüzde en önemli tedavi gözü besleyen ve kanama riskini azaltan özel göz vitaminlerinin alınmasıdır. Bu vitaminler göze özgüdür ve özellikle LUTEİN ve OMEGA-3 YAĞ ASİTLERİNİ içermelidir. Özellikle Beta-Karoten içeren vitamin hapları sigara içenlerde Akciğer Kanserine neden olabilir. Bu nedenle bu vitamin hapları eczaneden ezbere alınmamalı ve bir göz hekiminin kontrolü altında alınmalıdır.

Ayrıca bu hastalıktan korunmak yani kanamanın engellenmesi için beslenme alışkanlığı da değiştirilmelidir. Yani sebze, brokoli, ıspanak, havuç, yumurta ve süt alımı özellikle önemlidir. Ayrıca kolesterol ve hipertansiyonun da son derece kontrol altında olması gerekmektedir. Aşırı ve ani tansiyon yükselmesi kanamaya neden olur.

Bu hastalıkta en önemli risk faktörlerinden biriside özellikle yazın maruz kalınan güneşin zararlı UV ışınlarıdır. Bu ışınlardan korunmak kanama riskini son derece azaltır. Bunun için özellikle UV-A ve UV-B ışınlarını absorbe eden güneş gözlükleri kullanılabilir. Ama günümüzde bu güneş gözlükleri de tam anlamıyla yeterli olmamaktadır. Şimdi daha çok sarı nokta hastalığı için yaz-kış kullanılabilen FOTOKROMİK gözlükler kullanılmalıdır. Bu gözlükler ayrıca şeker hastalarında da son derece faydalıdır.

Bu fotokromik gözlükler hem UV-A hem de UV-B ışınlarını absorbe etmesinin yanı sıra özellikle tehlikeli olan 400 nanometre dalga boyundaki ışınları da absorbe eder. Ayrıca bu gözlükler dışarıda tamamen güneş gözlüğü ya da clormatik gözlük gibi olurken kapalı ortamda beyaz olmaktadır. Transition VI fotokromik gözlükler yaz-kış kullanılarak sarı nokta hastalığı için son derece faydalıdır. Ayrıca hastanın kendi gözlük numarasına eklenir ve yakın-uzak ikisi bir arada progresif gözlük olarak da kullanılabilir.

2.)Yaş Tipin Tedavisi: Bizim asıl uğraştığımız konu yaş tip olup tedavisi zaman ve sabır ister. Çünkü unutulmamalıdır ki sarı nokta hastalığı şeker ve tansiyon hastalığı gibi kronik olup yaşla birlikte sıklığı ve ağırlığı da artar. B u nedenle bu hastalığın tedavisinde beklentileri doğru ortaya koymak lazım. Zaman ve sabır gerektiren uzun bir süreci kapsar. Tüm retina hastalıklarında olduğu gibi burada öncelikle hedef görmeyi stabil hale getirmek ve daha sonra arttırmaktır. Yani önemli olan mevcutu korumaktır. Tüm koruma tedbirlerine rağmen kuru tipin kanamasına engel olunamayabilir. Kanama meydana geldiğimde ise erken teşhis koyup bir an önce tedaviye başlanmalıdır. Günümüzde yaş tip makula dejenerasyonun tedavisinde LASER VE GÖZİÇİ ANTİ-VGEF tedavi altın standart olup en sık kullanılan iki yöntemdir. Eskiden kullanılan cerrahi yöntemler artık kullanılmamaktadır.

2000’li yılların başında yaş tip sarı nokta hastalığının tedavisinde ilk olarak soğuk laser de denilen FOTODİNAMİK ( FTD veya PDT) laser tedavisi uygulanmaya başlandı. Bu tedavinin amacı öncelikle görmenin korunması olup hızla meydana gelen görme azalmasının durdurulmasıdır. Bu hastalıkta uygulanan laser tedavisi 5 yıl gibi süre ile hastalığın seyrini yavaşlatır veya durdurabilir. Bu laser tedavisinde koldan verilen VERTOPORFİRİN denilen bir madde kanama yapıcı zarı besleyen damarlara ulaşır. Bu madde özel bir laser kullanılarak aktif hale gelir ve bu sayede kanama yapıcı zarı besleyen damarlar tıkanarak zarın sönmesi ve kuruması sağlanır. Bu işlem toplam 30 dakika sürmekte olup hasta 2 gün boyunca özel gözlüklerle dolaşarak güneş ışığından muhafaza edilmelidir. Ayrıca ilaç hastaya enjekte edilirken( bu süre 5-10 dakikadır) bazı hastalarda sırt, yan ve göğüs ağrısı meydana gelir. Bu ağrı enjeksiyon bitince kendiliğinden geçer ve ek bir tedaviye ihtiyaç yoktur. Bu tedavi gerektiğinde 3 ayda bir tekrarlanır. Asıl amaç hastalığı durdurmak olup görme kaybının engellenmesidir.

2005’li yıllarda ise bu hastalıkta bir çığır açan ANTİ-VGEF tedavi uygulanması tüm dünyada yaygın olarak kullanılmaya başlandı. Bu ilaçlar göz içine uygulanarak hem görme seviyesi korunup hem de görme artışı sağlandı. Bu ilaçlar steril ortamda ve topikal anestezi altında kolayca uygulanmakta olup tecrübeli retina uzmanları tarafından yapılmalıdır. Tedavinin en önemli özelliği ise hem görmeyi önemli derecede arttırması ve gerektiğinde ayda bir tekrarlanabilmesidir. Aşağıda ki resimde göz içine Anti-VGEF uygulaması görülmektedir. Göz içine verilen ilaç 1 ay süre ile göz içinde kalarak kanama yapan sarı noktadaki membranı kurutmasının yanında meydana gelen kanamayı ve ödemi de kurutarak görmeyi arttırır.



Ayrıca ödemi ve kanamayı kurutmak için bazı durumlarda göz içine kortizon enjeksiyonu da yapılabilir. Önemli bir tedavi yöntemi de kanaması ve ödemi yoğun olan hasta ilk geldiğinde kombine tedavi dediğimiz tedavi uygulanır. Burada aynı hafta içinde hem PDT hem ANTİ-VGET ve hem de KORTİZON enjeksiyonu uygulanarak güçlü bir etki sağlanabilir.

Tüm bunların ışığı altında ve son yapılan çalışmalara bakarak günümüzde yaş tip sarı nokta hastalığının ilk ve en sık uygulanan tedavi yöntemi ANTİ-VGEF tedavidir. Yani bu hastalık için altın standart tedavi yöntemidir.